治療用装具等の購入にかかる費用の金額を一旦立替払いしていただき、後で一部負担金以外の額の払い戻しを受けることができます。
手続きには医師の治療用装具製作指示装着証明書等、装具の領収書、印かん(スタンプ印不可)、振込先が確認できる預金通帳等(原則世帯主のもの)が必要です。
世帯主以外の方への振込みを希望される場合は委任状を併せてお持ちください。
委任状様式
委任状(PDF:191KB)
※「療養費の給付受領(口座受取り)」欄にレ点を入れてください。
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