居宅（介護予防）サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書について

要介護もしくは要支援の認定を受けた方、または基本チェックリスト該当者が在宅で介護サービス等を利用するためには、居宅介護支援事業者や介護予防支援事業者(地域包括支援センター)に、居宅（介護予防）サービス計画、または介護予防ケアマネジメントの作成を依頼するとともに、どの事業者に依頼したかを、市に届け出る必要があります。
依頼した事業者を変更する場合（要支援⇔要介護／要支援⇔事業対象者／要介護⇔事業対象者により変更する場合を含む）にも、新たな事業者についての届け出が必要です。
居宅（介護予防）サービス計画は、自己作成することもできます。

• 居宅（介護予防）サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書(PDF:652KB)
• 個人番号（マイナンバー）を確認できる書類【※郵送の場合は写し】
  ※マイナンバーカード、個人番号通知カード等
  ※個人番号を確認できる書類がない場合でも届け出できます

〒301-8611
龍ケ崎市3710番地
龍ケ崎市役所　介護保険課　介護保険グループ

窓口または郵送で届け出してください。
郵送の場合の届出日（受付日）は、原則、届出書が介護保険課に到着した日となりますのでご留意願います。