認知症高齢者日常生活自立度の情報提供について

特別養護老人ホームは、入所判定のために必要とする入所希望者の「認知症高齢者の日常生活自立度」の情報を市に対して提供依頼をすることができます。

以下の1～3の書類をお送りください。

1. 「認知症高齢者の日常生活自立度」情報提供申請書(ワード:17KB)
2. 対象者の施設入所申込書等の写し
3. 返信用封筒（84円切手貼付）

送付先

〒301-8611
茨城県龍ケ崎市3710番地
龍ケ崎市役所　介護保険課　介護保険グループ

1. 「認知症高齢者の日常生活自立度」情報提供申請書(ワード:17KB)を事前に介護保険課へFAXにてお送りください。
   FAX送信先：0297-60-1589
2. 「認知症高齢者の日常生活自立度」情報提供申請書(ワード:17KB)の原本および対象者の施設入所申込書等の写しを窓口に提出の上、本人確認書類の写し等（施設に所属していることを確認できるもの）をご提示ください。